Τα εμβόλια κατά του SARS-CoV-2 αποτελούν αντικείμενο μεγάλου ενδιαφέροντος για την παγκόσμια κοινότητα από την αρχή της πανδημίας.

Η εφαρμογή των εμβολιασμών έχει οδηγήσει στον έλεγχο της πανδημίας και στην μείωση της νοσηρότητας και των θανάτων που προκαλούνται από τον SARS-CoV-2 σε περιοχές με υψηλή συμμόρφωση. 

Συγκεκριμένα, στο Ηνωμένο Βασίλειο υπολογίστηκε ότι έως τις 19 Ιουνίου 2021 είχαν προληφθεί με τον εμβολιασμό 7,2*106 λοιμώξεις COVID-19 και 27.000 θάνατοι.

 Αντίστοιχα, στις ΗΠΑ έχουν προληφθοί 1,25 *106  νοσηλείες και 279.000 θάνατοι μέχρι τέλος Ιουνίου 2021.

Σύμφωνα με δεδομένα της χώρας μας (έως 11 Οκτωβρίου 2021) στην χώρα μας έχουν αποτραπεί 5.651 εισαγωγές σε ΜΕΘ, 5.737 διασωληνώσεις  και 8.413 θάνατοι (https://www.moh.gov.gr/articles/ministry/grafeio-typoy/press-releases/9590-paroysiash-kathhghth-s-tsiodra). 

Επομένως, τα εμβόλια είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά και το όφελος από τον εμβολιασμό τεράστιο.

Καθώς η πανδημία βρίσκεται ακόμα σε εξέλιξη προκύπτουν αναπόφευκτα νέα ερωτήματα σχετικά με την διάρκεια της προστασίας από τον εμβολιασμό, την ασφάλεια των εμβολίων, την προστασία έναντι νέων στελεχών του ιού, την διάρκεια της επαγόμενης ανοσίας, την ανάγκη χορήγησης τρίτης δόσης και τον εμβολιασμό των παιδιών και εφήβων.

Ασφάλεια των εμβολιασμών κατά του SARS-CoV-2 

Μετά την χορήγηση δισεκατομμυρίων δόσεων σε διάστημα μικρότερο του έτους και υπό αυστηρότερη από οποτεδήποτε στο παρελθόν παθητική και ενεργητική επιτήρηση, έχει δειχθεί με την συσσώρευση δεδομένων από διεθνείς πηγές ότι τα εμβόλια κατά του SARS-CoV-2 είναι ιδιαίτερα ασφαλή(1-3). Σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες έχουν περιγραφεί, αλλά είναι εξαιρετικά σπάνιες.

• Αναφυλαξία έχει αναφερθεί σε 2-5 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο εμβολιασμών. Η συχνότητα αυτή είναι συγκρίσιμη με την 1 περίπτωση ανά εκατομμύριο εμβολιασμών που έχει καταγραφεί για άλλα εμβόλια. Οι περιπτώσεις αναφυλαξίας αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά με την χορήγηση κατάλληλης αγωγής.
• Το σύνδρομο θρόμβωσης με θρομβοκυτταροπενία (Thrombosis with Thrombocytopenia Syndrome-TTS ή Vaccine Induced Thrombosis with Thrombocytopenia-VITT) έχει περιγραφεί συνήθως 3-30 ημέρες μετά από εμβολιασμό μετά εμβόλια της AstraZeneca (Vaxzevria) και της J$J/Janssen/( Ad26.COV2.S). Η εμπλοκή αυτή είναι συχνότερη σε γυναίκες κυριώς μετά την 1η δόση του εμβολίου και σε άτομα ηλικίας < 60 ετών (4). Με μελέτη από την Γερμανία διαπιστώθηκε ότι ο επιπολασμός των αγγειακών εγκεφαλικών συμβαμάτων ήταν υψηλότερος στις γυναίκες σε σύγκριση με τους άνδρες( 29.4 ανά 100.000 ανθρωποέτη έναντι 6,2 ανά 100.000 ανθρωποέτη)(5) .Η διάμεση ηλικία ήταν 40 έτη, ενώ λίγες πετιπτώσεις καταγράφηκαν σε άτομα ηλικίας >60 ετών. Στα πιο πρόσφατα δεδομένα από το Ηνωμένο Βασίλειο, η επίπτωση του TTS μετά τον εμβολιασμό με το εμβόλιο της AstraZeneca ανέρχεται σε 20,5 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο στις ηλικίες 18-49 ετών, εν΄β διαμορφώνεται σε 10.9 ανά εκατομμύριο σε ηλικίες μεγαλύτερες των 50 ετώ(2). Σύμφωνα με πρόσφατη ανασκόπηση του CDC η επιπτώσεις του TTS μετά το εμβόλιο της Janssen/J&J είναι 2 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο (6). Η επίπτωση διαφέρει με το φύλο, τη γεωγραφική κατανομή και τον ορισμό που χρησιμοποιείται  (case definition).Και για το εμβόλιο αυτί η εκδήλωση TTS είναι συχνότερη του αναμενόμενου σε γυναίκες και σε ηλικία <50 ετών, όπου έχει υπολογιστεί σε 2 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο εμβολιασμένων. Η συχνότητα TTS σε μεγαλύτερης ηλικίας γυναίκες και άνδρες όλων των ηλικιών είναι πολύ χαμηλότερη.
• Περισστατικά μυοκαρδίτιδας παρατηρήθηκαν κυρίως μετά την 2η δόση mRNA εμβολίων σε νεαρούς ενήλικες 18-24 ετών, με υπεροχή των αρρένων. Περιστατικά έχουν περιγραφεί και σε νεαρότερες ηλικίες. Μυοκαρδίτιδα εκδηλώνεται σπάνια εντός ολίγων ημερών (περίπου τεσσάρων) από την δεύτερη συνήθως δόση και είναι κατά κανόνα ήπια και αυτοπεριοριζόμενη. Οι ασθενείς εξέρχονται μετά από ολιγοήμερη νοσηλεία, ενώ δεν έχουν διαπιστωθεί θάνατοι.
• Σύμφωνα με το σύστημα παθητικής επιτήρησης VAERS,η συχνότητα της μυοκαρδίτιδας και της περικαρδίτιδας σε άτομα ηλικίας 12-17 ετών στις ΗΠΑ υπολογίστηκε σε 18,1 περιπτώσεις ανά 1.000.000 εμβολιασμένους, με μεγάλη υπεροχή των περιστατικών στους άρρενες. Σύμφωνα με την ίδια πηγή, η συχνότητα εκδήλωσης μυοκαρδίτιδας είναι 1:110.000 δόσεις για τα κορίτσια, ενώ για τα αγόρια 1:15.000 δόσεις. Σε κάθε περίπτωση, η πιθανότητα εκδήλωσης μυοκαρδίτιδας μετά από εμβολιασμό είναι πολύ χαμηλότερη σε σύγκριση με την νόσο. Σε πρόσφατη μελέτη εδείχθη ότι έφηβοι άρρενες με COVID-19 έχουν τουλάχιστον 6 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν μυοκαρδίτιδα σε σύγκριση με εκείνους που εμβολιάζονται έναντι του SARS-CoV-2 (7). Οι Marshall και συν περιέγραψαν αναλυτικά μια σειρά 7 εφήβων ηλικία 14-19 ετών που εμφάνισαν μυο-ή μυοπερικαρδίτιδα εντός 4 ημερών από τη 2η δόση του εμβολίου της Pfizer/BioNTech (Comintary) (8).Πρόκειται για άρρενες που ανέρρωσαν γρήγορα: τρεις αντιμετωπίστηκαν μόνο με μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη, ενώ οι υπόλοιποι έλαβαν ενδοφλέβια γ-σφαιρίνη και κορτικοστεροειδή.
• Σε αμερικανική πολυκεντρική μελέτη, μεταξύ 2 εκατομμυρίων εμβολιασθέντων με τουλάχιστον μια δόση, εκ των οποίων 96.7% με mRNA εμβόλια, 20(1%) παρουσίασαν μυοκαρδίτιδα σχετιζόμενη με τον εμβολιασμό και 37(1.8%) περικαρδίτιδα(9). Έντεκα περιπτώσεις μυοκαρδίτιδας σχετίστηκαν με το εμβόλιο της Moderna(Spikevax) και 9 με της Pfizer/BioNtech, ενώ ποσοστό 80% των περιπτώσεων συνέβη μετά την 2η δόση. Το διάμεσο χρονικό διάστημα από τον εμβολιασμό ήταν 3.5 ημέρες, ενώ δεν καταγράφηκε θάνατος. Περικαρδίτιδα ανέπτυξαν 15 ασθενής μετά την 1η δόση του εμβολίου και 22 μετά την 2η δόση. Σε 62% των περιπτώσεων περικαρδίτιδας είχε προηγηθεί εμβολιασμός με Pfizer/BioNTech, σε 32% με Moderna και σε 5% με τον εμβόλιο της Janssen/J&J. Το διάμεσο χρονικό διάστημα που μεσολαβούσε από τον πιο πρόσφατο εμβολιασμό ως την έναρξη των συμπτωμάτων ήταν 20 ημέρες. Τέλος, σε αναδρομική μελέτη από τις ΗΠΑ που συμπεριέλαβε 63 έφηβους και νέους ενήλικες ηλικίας ≤21ετών που εμφάνισαν μυοκαρδίτιδα μετά τον εμβολιασμό 92% ήταν άρρενες με μέση ηλικία 15.6 ετών και, με εξαίρεση μία περίπτωση, όλες έλαβαν χώρα μετά την 2η δόση του εμβολίου (10). Παρότι  στο σύνολο των ασθενών η κλινική πορεία ήταν καλοήθης και η καρδιακή δυσλειτουργία αποκαταστάθηκε κατά μέσο όρο εντώς 35 ημερών, απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για να γίνει κατανοητός τόσο ο μηχανισμός της μυοκαρδιακής βλάβης όσο και τυχόν μακροπρόθεσμες επιπλοκές.
• Παρά το γεγονός ότι οι κλινικές εκδηλώσεις και τα βιομηχανικά ή υπερηχογραφικά ευρήματα υποχωρούν γρήγορα, απαιτείται παρακολούθηση για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα ώστε να διευκρινιστεί η σημασία των ευρημάτων στην MRI καρδιάς σε κάποιους από τους ασθενείς αυτούς.
• Σε μεγάλη μελέτη από το Ισραήλ που συμπεριέλαβε εκατοντάδες χιλιάδες εμβολιασμένους με Pfizer/BioNTech ηλικίας ≥16 ετών και αντίστοιχο αριθμό ανεμβολίαστων και ασθενών με COVID-19 , δείχθηκε ότι τα άτομα που νοσούν έχουν 4πλάσιο κίνδυνο μυοκαρδίτιδας σε σύγκριση με τα άτομα που εμβολιάζονται.(11)Αυξημένος μετά τον εμβολιασμό ήταν ο κίνδυνος για εμφάνιση λεμφαδενοπάθειας, έρπητα ζωστήρα και σκωληκοειδίτιδας. Οι υπόλοιπες ανεπιθύμητες ενέργειες που μελετήθηκαν, όπως η περικαρδίτιδα, η οξεία νεφρική βλάβη, η αρρυθμία, η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, η πνευμονική εμβολή, το έμφραγμα του μυοκαρδίου και η ενδοκράνια αιμορραγία , συσχετίζονται σημαντικά με την COVID-19, αλλά όχι με τον εμβολιασμό.
• Ασφάλεια του εμβολιασμού των εγκύων. Μέχρι τις αρχές Σεπτεμβρίου μόνο στην αμερικανική ήπειρο 270.000 έγκυες είχαν διαγνωστεί με λοίμωξη από SARS-CoV-2 και περισσότερες από 2.600 είχαν χάσει τη ζωή τους από επιπλοκές της COVID-19, ενώ στο Μεξικό και την Κολομβία η COVID-19 αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου μεταξύ των εγκύων κατά το 2021(12). Στις ΗΠΑ, μεταξύ τέλους Ιουνίου και τέλους Αυγούστου 2021 οι λοιμώξεις από SARS-CoV-2 στις εγκύους διπλασιάστηκαν φθάνοντας τις 1000 ανά εβδομάδα, ενώ, σύμφωνα με το CDC, 161 έγκυες με COVID-19 είχαν χάσει τη ζωή τους ως τις 27 Σεπτεμβρίου 2021. Σύμφωνα με πρόσφατη μετα-ανάλυση, οι έγκυες με COVID-19  είναι πιθανότερο να γεννήσουν με καισαρική τομή, πρόωρα ή χαμηλού βάρους γέννησης νεογνά, σε σύγκριση με τις έγκυες χώρις COVID-19. Αναπόφευκτα, τα νεογνά από μητέρες με COVID-19 νοσηλεύονται σε Μονάδες Εντατικής Νοσηλείας και παρουσιάζουν αναπνευστική δυσχέρεια συχνότερα από εκείνα που γεννιούνται από μητέρες χωρίς COVID-19 (13).Στην ίδια μελέτη διαπιστώθηκε ότι μεταξύ των γυναικών που νοσηλεύονται λόγω COVID-19 οι έγκυες διατρέχουν διπλάσιο κίνδυνο να χάσουν την ζωή τους σε σύγκριση με τις μη εγκύους. Πρόσφατη μελέτη σε εκατοντάδες χιλιάδες επιτόκους έδειξε πως εκείνες με COVID-19 εμφάνιζαν 1,5 φορά μεγαλύτερο κίνδυνο για πρόωρο τοκετό, 6 φορές για εισαγωγή στην ΜΕΘ, 14 φορές για διασωλήνωση και 16 φορές υψηλότερη ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα σε σύγκριση με τις επιτόκους χωρίς COVID-19 (14). Σε παλαιότερη μετα-ανάλυση η COVID-19 κατά τη διάρκεια της κύησης έχει συσχετιστεί με προεκλαμψία, πρόωρο τοκετό και γέννηση θνησιγενούς νεογνού(15). Από τα μέχρι τώρα δεδομένα, τόσο από τα τρία συστήματα επιτήρησης της ασφάλειας των mRNA εμβολίων στις ΗΠΑ-Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), Vaccine Safety Datalink(VSD) και V-safe COVID-19 Vaccine Pregnancy Registry- όσο και συστηματικές ανασκοπήσεις προκύπτει ότι η χορήγηση των εμβολίων κατά την κύηση είναι ασφαλής τόσο για την έγκυο όσο και για το έμβρυο. Συγκεκριμένα, το ποσοστό αποβολών στις εμβολιασμένες εγκύους πριν από την πανδημία(16). Εξάλλου, η ανοσογονικότητα των εμβολίων έναντι του SARS-CoV-2 δεν διαφέρει από εκείνη του γενικού πληθυσμού, ενώ παράλληλα έχει δειχθεί ότι αντισώματα έναντι του SARS-CoV-2 μεταφέρονται διαπλακουντιακά στο έμβρυο,συμβάλοντας στη μετέπειτα προστασία του νεογνού.
• Μεγάλες εταιρίες Γυναικολογίας-Μαιευτικής και Αναπαραγωγικής Ιατρικής υπογραμμίζουν πως δεν υπάρχουν δεδομένα για δυσμενή επίδραση των εμβολίων έναντι του SARS-CoV-2 στη γονιμότητα και συστήνουν τον εμβολιασμό ανδρών και γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας, συμπεριλαμβανομένων και των εφήβων. Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες, γυναίκες ύστερα από λοίμωξη ή εμβολιασμό- οροθετικές για την πρωτεΐνη Spike- είχαν τα ίδια ποσοστά εμφύτευσης  μετά από εμβρυομεταφορά (Frozen Embryo Transfer,FET) σε σύγκριση με ορο- αρνητικές γυναίκες ( 17), ενώ καμία παράμετρος στο σπέρμα 45 ανδρών που εξετάστηκαν δεν επηρεάστηκε δυσμενώς μετά τον εμβολιασμό έναντι του SARS-CoV-2 (18).
• Αναφορικά με ενδεχόμενες μακροπρόθεσμες επιπλοκές, οι ειδικοί επισημαίνουν πως ιστορικά οι σχετιζόμενες με εμβολιασμό σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες προκύπτουν στο διάστημα των 6 εβδομάδων που ακολουθούν τον εμβολιασμό .Μέχρι σήμερα περισσότερα από 6 δισεκατομμύρια άνθρωποι έχουν εμβολιαστεί με τα εμβόλια αυτά χωρίς μα έχουν διαπιστωθεί μακροπρόθεσμες επιπλοκές, αν και τα εμβόλια χρησιμοποιούνται ήδη αρκετούς μήνες.

Απόλυτες αντενδείξεις για εμβολιασμό κατά του SARS-CoV-2 είναι οι παρακάτω:

• Σοβαρή αλλεργική αντίδραση (π.χ αναφυλαξία) μετά την χορήγηση προηγούμενης δόσης του εμβολίου.Στην περίπτωση αυτή πρέπει να αναζητηθεί γνωμάτευση αλλεργιολόγου.
• Διαγνωσμένη αλλεργία σε συστατικό του εμβολίου και ειδικότερα: πολυαιθυλενογλυκόλη (PEG) για τα εμβόλια Pfizer/BioNTech και Moderna και πολυσορβικό 80(polysorbate 80) για τα εμβόλια της AstraZeneca και Janssen/Johnson&Johnson.
• Εκδήλωση συνδρόμου θρόμβωσης με θρομβοκυτταροπενία( Thrombosis with thrombocytopenia Syndrome-TTS) μετά την πρώτη δόση των εμβολίων AstraZeneca και Janssen/Johnson&Johnson.
• Ενδέχεται να υπάρχουν και άλλες σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες που να μπορούν μα αποδοθούν στην πρώτη δόση του εμβολίου από τον θεράποντα ιατρό.

Επιπλέον αντενδείξεις εμβολιασμού για τα εμβόλια AstraZeneca και Janssen/Johnson&Johnson.

• Άτομα με ιστορικό θρομβοκυτταροπενίας οφειλόμενης στην ηπαρίνη(heparine induced thrombocytopenia) 
• Άτομα με ιστορικό αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου ( Antiphospholipid syndrome-APS)
• Άτομα με σύνδρομο διαφυγής τριχοειδών (capillary leak syndrome)

Στην περίπτωση ατόμων με ιστορικό σοβαρής ναφυλαξίας άγνωστης αιτιολογίας που χρειάστηκε αγωγή με ενέσιμα φάρμακα(αδρεναλίνη, κορτιζόνη) ή νοσηλεία, είναι απαραίτητο να έχει προηγηθεί αξιολόγηση από αλλεργιολόγο και να προσκομίζεται η σχετική ιατρική βεβαίωση στην τριμελή Επιτροπή. 

Επισημαίνεται ότι άλλες γνωστές αλλεργίες(τροφικές, φαρμακευτικές, σε αλλεργιογόνα,latex) δεν αποτελούν αντένδειξη, με εξαίρεση επιβεβαιωμένη αλλεργία στη σκιαγραφική ουσία γαστρογραφίνη που περιέχει Polysorbate 80.  

Ας σημειωθεί ότι καμία από τις παραπάνω περιπτώσεις δεν αποτελεί απόλυτη αντένδειξη για τον εμβολιασμό, διότι μπορεί να χορηγηθεί άλλο εμβόλιο από αυτό που προκάλεσε την ανεπιθύμητη ενέργεια.

Αναφορικά με εκείνους που έχουν ιστορικό περικαρδίτιδας  ή μυοκαρδίτιδας συνιστώντα τα ακόλουθα (ACIP meeting June 2021, https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloa...:

• Αν υπάρχει ιστορικό περικαρδίτιδας πριν από τον εμβολιασμό έναντι του SARS-CoV-2, μπορεί να χορηγηθεί οποιοδήποτε εμβόλιο.
• Αν υπάρχει ιστορικό περικαρδίτιδας μετά την 1η δόση mRNA εμβολίου και πριν από την 2η δόση, μπορεί να χορηγηθεί το εμβόλιο μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων σε συννενόηση με τον θεράποντα καρδιολόγο.
• Αν υπάρχει ιστορικό μυοκαρδίτιδας πριν από τον εμβολιασμό έναντι του SARS-CoV-2,  μπορεί να χορηγηθεί οποιοδήποτε εμβόλιο, εφόσον ο ασθενής έχει αναρρώσει και σε συνεννόηση με τον θεράποντα καρδιολόγο.
• Αν υπάρχει ιστορικό μυοκαρδίτιδας μετά την 1η δόση mRNA εμβολίου και πριν από την 2η δόση, συνιστάται αναβολή της 2ης δόσης μέχρι να υπάρχουν διαθέσιμα περισσότερα δεδομένα και συστηματική παρακολούθηση από τον θεράποντα ιατρό.